Извините, запись на Конгресс окончена.
Ждем Вас в следующем году!
Авторский взгляд доктора М. Соломонова на проблему сломанных инструментов
Данная статья представляет авторский взгляд доктора М. Соломонова на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения. Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:
- Зуб витальный или инфицированный
- Начальная или конечная стадия чистки каналов
- Инструмент сломан до или после изгиба
На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Ключевые слова: сломанный эндодонтический инструмент, клиническaя тактика, методика By pass.Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев [1].
Рис.1 Сломанный инструмент в мезиальном канале
С появлением никель титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их устойчивости к поломкам вследствие их гибкости. Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0.5% [рис.2] до 5%[3] случаев.
Рис. 2 Сломанный Никель Титановый инструмент за изгибом в мезиальном канале
Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости метала и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла[4,5].
Рис.3 На поверхности НТ инструмента после отлома нет признаков какой либо деформации
Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта[6,7]. Поэтому даже одноразовое использование НТ инструментов не предотвращает отломы полностью. Единственное решение по предотвращению перелома инструмента - это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются....
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале от предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления (рис. 4) и при наличии определенного инструментария и оборудования доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:
1. Сломанный инструмент и провал эндолечения
Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов[8].Сломанный инструмент сам по себе, естественно, воспалительный процесс не вызывает.
Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев[9]. Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких либо признаков периапикалъного воспаления (рис.5,6).
Влияние сломанного инструмента на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
- Зуб витальный или инфицированный
- На какой стадии инструментации и чистки канала инструмент сломался[10].
2. Процедура удалению сломанного инструмента
Процедура связанна с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок [11].
Некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов как IRS, Masserannkit, STN и др. [12].
Данная процедура связанна с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям как перфорация [13] и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня вследствие потери дентина.
Рис. 6 Два сломанных инструмента в средней части канала
Рис. 7 После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень
Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня [14]. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения [15].
3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна [16].
4. Методика Bypass
Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом.Такая процедура позволяет нам очистить канал апикалъно и тем самым решить проблему инфицирования [17].
Рис. 8 Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.
Рис. 9 Снимок определения рабочей длинны. Виден By Pass сломанного инструмента
Рис. 10 Снимок в конце первого посещения. Из каналов удален старый пломбировочный материал. Сломанный инструмент не удален
Рис. 10а Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации
Рис.11 Снимок наблюдению через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных
Цель данной статьи классифицировать клинические ситуации с отломанным инструментами и дать докторам алгоритм действия.
1. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)
Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.
Рис.12 Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом вследствие глубокого кариеса
Рис.13 Снимок определения рабочей длины
Рис.14 Снимок после завершения эндодонтического лечения
Данное решение применимо только при соблюдение современных стандартов эндодонтии: работа с коффердамом, ирригации гипохлорида натрия и чистке коронкового кариеса до начала обработки каналов.
2. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.Извлечение инструмента.
Рис. 15 Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне
Рис. 16 Инструмент удален системой
Рис.17 Снимок по завершению пломбировки каналов
3. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.Пытаться сделать Bypass ( удаление инструмента не обязательно).
Рис.18 Диагностический снимок 47 зуба.
Рис. 19 Снимок определения рабочей длинны. By pass сломанного инструмента
Рис.20 В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала
Рис. 21 Снимок по окончанию эндодонтического лечения
4. Инфицированный зуб.
Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов. Нет необходимости в удаление сломанного инструмента.
Рис.22 Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе. Периапикальные поражения на М и Д корнях
Рис. 23 Снимок рабочей длины
Рис.24 Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном канале
Рис.25 Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановления
5. Инфицированный зуб
Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1.Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (Bypass).
Рис.26 Диагностический снимок. Сломанные инструменты в мезиальных каналах. Периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации
Рис.27 Снимок рабочей длинны. Сломанный инструмент обойден
Рис.28 Снимок по окончанию эндодонтического лечения.Сломанный инструмент виден в канале
Рис.29 Наблюдение через 6 месяцев.Уменьшение периапикального процесса
2.Eсли Bypass не удался и инструмент отломался до изгиба - попытка удаления инструмента.
Рис.30 Диагностический снимок 37 зуба.СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область.У пациентки непроходящая чувствительность при жевании
Рис.31 Снимок после извлечения СИ .Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки
Рис. 32 Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов
3. Если попытка Bypass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент[18], либо инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций, выполняется внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель[19,20].
Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев. Если периапикальный процесс увеличивается, то принимается решение об апикалъной хирургии или удаление зуба.
Рис.33 При перелечивании 36 зуба в канале за изгибом не удалось сделать By pass
Рис. 34 Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2
Рис.35 Наблюдение через 6 месяцев.Уменьшение периапикального процесса
Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.
Я считаю, что механистический подход - попытка удаления в любом случае - для решения проблемы сломанного инструмента не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня.
В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.
Безусловно, в практике могут быть случаи, не попадающие 100% под данную схему, и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.
Список литературы:
- The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic Treatment P. Spili, P. Parashos H. Messer JOE—Volume 31, Number 12, December 2005
- Di Fiore PM, Genov KA, Komaroff E, Li Y, Lin L. Nickel–titanium rotary instrument fracture: a clinical practice assessment. International Endodontic Journal, 39, 700–708, 2006
- Alapati SB, Brantley WA, Svec TA, Powers JM, Nusstein JM, Daehn GS. SEM observations of nickel-titanium rotary endodontic instruments that fractured during clinical use. J Endod 2005;31:40 -3
- Parashos P, Gordon I, Messer HH. Factors influencing defects of rotary nickeltitanium endodontic instruments after clinical use. J Endod 2004;30:722–5
- Alapati SB, Brantley WA, Svec TA, Powers JM, Nusstein JM, Daehn GS. SEM observations of nickel-titanium rotary endodontic instruments that fractured during clinical use. J Endod 2005;31:40 –3
- Journal of Endodontics: Volume 30(10) October 2004 pp 722-725 Factors Influencing Defects of Rotary Nickel-Titanium Endodontic Instruments After Clinical Use
- Parashos Peter , Gordon Ian , Messer Harold , Arens FC, Hoen MM, Steiman HR, Dietz GC, Jr. Evaluation of single-use rotary nickel-titanium instruments. J Endod 2003;29:664–6.
- Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germfree and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:340 –9
- OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics - 5th Ed. (2002) Chapter 13
- Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Fors UGH, Berg JO. Int Endod J 1986;19:2–10
- Ruddle CJ. Micro-endodontic nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am 1997; 41:429 –54
- Complications Associated with Fractured File Removal Using an Ultrasonic Technique N. Souter, H. MesserJOE—Volume 31, Number 6, June 2005
- Lertchirakarn V, Palamara JEA, Messer HH. Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003;29:523– 8.
- Sornkul E, Stannard JG. Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration. J Endod 1992;18:440 –3
- Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Z. Fuss, J. Lustig and A. Tamse IntEndod J 1999: 32: 283–286.
- Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal, 38, 112–123, 2005
- Effect of a Separated Instrument on Bacterial Penetration of Obturated Root Canals Jeffrey L. Saunders, Paul D. Eleazer, Ping Zhang, and S Michalek. JOURNAL OF ENDODONTICSVOL. 30, NO. 3, MARCH 2004
- Probability of removing fractured instruments from root canals. Suter B, Lussi A, Sequeira P. International Endodontic Journal, 38, 112–123, 2005
- Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. IntEndod J 1997;30:297–306.
- Bystro¨m A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment ofinfected root canals. Endod Dent Traumatol 1985;1:170 –5.
Автор: доктор Соломонов Михаил D.M.D. (Израиль)
