Границы компетенции врача-стоматолога и врача-рентгенолога при интерпретации результатов рентгенологического исследования

За время моей работы со стоматологическими клиниками не единожды возникала проблема определения границ компетенции врача-стоматолога при направлении пациента на рентгенологическое исследование. Это особенно важно, если при общении с пациентом зреет конфликт, если в результате лечения наступили какие-либо осложнения или если лечение не дает результата.

Если такой спор доходит до суда, клиника доказывает свою добросовестность и осмотрительность при оказании услуг, в том числе поднимаются важные вопросы: а должен ли был врач-стоматолог видеть, например, кисту на снимке, мог ли он точно спрогнозировать имплантацию или не должен был и не мог.

В настоящей статье мы попытаемся разобраться, что должен уметь диагностировать врач-стоматолог на основании рентгеновского снимка, а что — врач-рентгенолог, соответственно, за что каждый из них несет ответственность.

В среде стоматологов точки зрения на обозначенную проблему сильно варьируются от «ничего не должен, может только описать признаки», до «зачем нам тогда это преподавали в университете, если мы не имеем право ставить диагнозы».

Я предлагаю проанализировать нормативные акты с тем, чтобы были сразу же понятны источники моих рассуждений.

1. Общие положения о порядке организации и деятельности рентгеновских кабинетов содержатся в СанПине 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». Здесь, в том числе, указывается, что:

- направляет пациента на рентгенологические процедуры лечащий врач, по обоснованным клиническим показаниям, при этом сам врач должен знать ожидаемые уровни доз облучения для пациентов и возможные реакции организма, риски отдаленных последствий (как правило, мы это прописываем в информированном согласии на обследование);

- рентгенлаборант регистрирует значение индивидуальной эффективной дозы пациента в листе учета дозовых нагрузок (по факту это делает, в том числе, врач-стоматолог, если речь идет о прицельном снимке).

2. В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях (Приказ МЗ СР РФ № 1496н от 07.12.2011) зафиксировано, что для стоматологических организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения врач-рентгенолог должен быть в штате при условии, что в клинике делается 15 000 рентгеновских снимков в год. Для медицинских организаций частной формы собственности таких критериев нет и, с моей точки зрения, наличие или отсутствие в штате врача-рентгенолога должно определяться не количеством снимков, делающихся в медицинской организации за определенный период времени, а разнообразием медицинских вмешательств и сложностью тех патологий, с которыми врачи клиники работают. Иными словами, частная клиника сама решает, будет у нее в штате врач-рентгенолог или нет.

Для того чтобы понять полномочия врача-стоматолога и врача-рентгенолога при проведении рентгенологического исследования, обратимся к следующим документам:

1. Приказ МЗСР РФ № 541н от 17.05.2012 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей, руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристика должностей работников в сфере здравоохранения». Это современный приказ, определяющий квалификационные характеристики врачей-специалистов. Приказ этот не упоминает врачей-стоматологов вообще, но содержит описание квалификационных характеристик врача-рентгенолога. В частности врач-рентгенолог:

- осуществляет диагностику заболеваний и повреждений на основе комплексного применения современных методов лучевой диагностики, в том числе традиционного рентгеновского исследования (рентгенодиагностики), рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии;

- проводит лучевые исследования в соответствии со стандартом медицинской помощи;

- оформляет протоколы проведенных лучевых исследований с заключением о предполагаемом диагнозе, необходимом комплексе уточняющих лучевых и других инструментальных исследований не позднее 24 ч после проведения исследования;

- консультирует лечащих врачей по вопросам обоснованного и рационального выбора лучевых исследований по результатам проведенных лучевых исследований.

При этом он должен знать, в том числе: этиологию, патогенез, патофизиологию и симптоматику болезней, в диагностике которых используются лучевые методы; лучевую анатомию и физиологию органов и систем человека; лучевую семиотику нарушений развития, повреждений и заболеваний органов и систем человека; принципы дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений органов и тканей при использовании лучевых методов исследования; алгоритмы лучевой диагностики заболеваний и повреждений.

2. Недавно принятый профессиональный стандарт врача-стоматолога (Приказ Министерства труда и соцзащиты РФ № 227н от 10.05.2016) в содержании обобщенной трудовой функции (т.е. касающейся всех врачей-стоматологов независимо от специализации) включает такую обязанность, как интерпретация данных дополнительных обследований пациентов, включая рентгенограммы, телерентгенограммы, радиовизиограммы, ортопантомограммы, томограммы (на пленочных и цифровых носителях).

3. Приказ МЗ СССР № 579 от 21.07.1988 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» — это единственный на сегодняшний момент нормативный акт, подробно закрепляющий, что должны знать и уметь врачи-специалисты. Несмотря на почтенный возраст документа, он до сих пор действует.

В частности в разделе 25 говорится, что врач-стоматолог должен знатьпоказания и противопоказания к рентгенологическому исследованию, уметьопределять необходимость специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных и др.), интерпретировать их результаты.

В разделе 30 этого же приказа определено, что врач-рентгенолог должен уметь проводить дифференциальную диагностику, составлять протокол рентгенологического исследования, формулировать и обосновывать клинико-рентгенологическое заключение.

При этом врач-рентгенолог по разделу «Рентгенодиагностика заболеваний головы и шеи» должен знать и уметь диагностировать: переломы; воспалительные заболевания костей черепа; метастатические поражения; миеломную болезнь; остеомы, гемангиомы; саркомы; остеодистрофию черепа; менингиомы; опухоли области турецкого седла; гипертензивный синдром; врожденные аномалии развития черепа; острый отит, мастоидит, хронический средний отит, его осложнения; оперированное ухо; невриномы VIII нерва; доброкачественные и злокачественные опухоли носоглотки; аденоиды; синусит; доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты носа, околоносовых пазух; рак гортани; доброкачественные опухоли; ларингит; парезы и параличи; рубцовые сужения гортани; увеличение, аномалии положения щитовидной железы; травматическое и патологическое повреждение глазницы; вывих нижней челюсти; злокачественные и доброкачественные опухоли челюстей; периодонтит; инородные тела.

Какие практические выводы мы можем сделать из всего вышесказанного:

1. Иметь или не иметь врача-рентгенолога в штате клиники, руководство клиники решает самостоятельно.

2. При проведении рентгенологического исследования обязательно брать информированное добровольное согласие пациента, где должны быть прописаны допустимые дозировки, возможные риски и последствия.

3. Врач-рентгенолог по действующему законодательству обязан:

- знать и уметь диагностировать только один стоматологический диагноз — периодонтит;

- консультировать врачей-стоматологов в случае возникновения у последних сомнений или вопросов;

- принимать участие в проведении дифференциальной диагностики, когда у врача-стоматолога есть основания полагать, что у пациента остеома, саркома, вывихи, инородные тела и пр. (см. выше обязанности врача-рентгенолога по Приказу № 579);

- оформить протокол исследования, сформулировать клинико-рентгенологическое заключение по тем вопросам, по которым он привлекался.

4. Как мы видим, нигде в законодательстве на сегодняшний момент четко не определено, что конкретно должен уметь определить врач-стоматолог по рентгеновскому снимку, но методом от обратного мы можем определить это исходя из обязанностей рентгенолога. У нас есть перечень тех проблем, которые должен уметь диагностировать врач рентгенолог в части рентгенодиагностики заболеваний головы и шеи, соответственно, можно сделать вывод, что все остальные диагнозы (условно назовем их в чистом виде стоматологические) должны быть диагностированы самим врачом-стоматологом.

В более мягкой формулировке, врач-стоматолог должен знать, как стоматологические заболевания проявляют себя на рентгеновском снимке, чтобы его можно было использовать как дополнительный, а где-то и как основной метод обследования, и выводы, сделанные по его интерпретации, могли быть положены в основу диагноза.

Соответственно, проанализировав законодательство, можно сделать вывод, что врач-стоматолог, так же, как и врач-рентгенолог, не только интерпретирует графические данные, полученные на снимке, сопоставляя их со своим клиническим опытом и знаниями[1], но и, безусловно, делает заключение о предполагаемом диагнозе в отношении тех состояний и заболеваний, которые находятся за пределами компетенции врача-рентгенолога.

Автор:  Екатерина Салыгина, кандидат юридических наук, член Ассоциации юристов России, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности частных медицинских организаций