Новая эра трёхмерной минимально-инвазивной эндодонтии. Интервью с профессором Цви Мецгером

20.08.2012

В марте 2012 года в Москве состоялась Международная конференция «САФ в мире и в России. Результаты последних исследований и практический опыт первопроходцев», в ней приняли участие более сотни врачей-стоматологов со всей России и зарубежья. Организатор форума – компания «Медикал Консалтинг Групп».

                   

Открыл конференцию профессор Цви Мецгер (Zvi Metzger) - заведующий кафедрой эндодонтии Тель-Авивского Университета, один из основоположников современной эндодонтической школы Израиля. Он прочел лекцию «Самоадаптирующийся файл – новая эра трехмерной минимально-инвазивной эндодонтии». Профессор много лет проводит исследования в области эндодонтии, участвует в разработках новых материалов и инструментов.

После конференции мы попросили профессора еще раз остановиться на основных моментах доклада и рассказать, о преимуществах новой системы эндодонтических инструментов.

-Уважаемый профессор, в последнее время в эндодонтической практике появилось много новых инструментов с новым дизайном и из новых материалов. Но эндодонтические проблемы по-прежнему остаются. Почему?

-На данном этапе большинство стоматологов оценивают ситуацию в зубе и клинический результат после лечения на двухмерном рентгеновском снимке.

Если снимок показывает хороший результат эндодонтического лечения, то успокаивает и врача, и пациента. Но через некоторое время проблема возвращается, и мы недоумеваем, что же произошло? Почему каналы на рентгене выглядели неплохо, а в реальности лечение оказалось некачественным?! Это происходит потому, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с корневым каналом в форме вытянутого овала (щели), и он представляет собой щель не в том направлении, в котором делается рентгеновский снимок. И поскольку этот двухмерный снимок является проекцией трехмерной реальности, поэтому и на рентгеновских снимках истинной проблемы не видно, ее можно увидеть, только применяя конусно-лучевую трехмерную томографию.

Сегодня такая диагностика применяется достаточно часто, в частности, в имплантологии. Но если мы возьмем эти результаты сканирования, предназначенные имплантологам, и посмотрим на аксиальное поперечное сечение остальных зубов, то мы увидим, что корневые каналы обладают овальной формой.

И это первая часть всей этой истории, заключающаяся в том, что: во-первых, рентгеновский снимок не дает нам полного представления о том, что происходит в канале, и, во-вторых, когда мы видим результат лечения на двухмерном снимке, мы далеко не всегда можем судить о качестве лечения.

Сегодня мы используем, как правило, вращающиеся инструменты для очистки канала, они предназначены для обработки чего-то круглого в поперечном сечении и совсем не годятся для обработки овальных каналов!

И даже самые современные и недавно появившиеся на рынке инструменты известных марок, это все равно инструменты, использующие вращательное движение.

Любые ухищрения, которые применяются при использовании таких вращающихся файлов для клининга щелевидных или овальных каналов, просто не работают. И когда я говорю, что они не эффективны, я опираюсь на научные данные и многочисленные исследования, которые подтверждают это.

Производители говорят, что при клининге щелевидных, уплощенных каналов надо использовать выметающее движение, то есть на выходе вы словно «протираете» файлом стенки канала. Но, поскольку этот файл сделан из никель-титана, то такое выметающее движение обрабатывает только верхнюю коронковую часть зуба, при этом в средней и апикальной ничего не происходит.

Никель-титан является очень гибким по сравнению с нержавеющей сталью, и он просто изгибается, поэтому в результате такой обработки получается, что в боковых частях плоского, овального канала остаются остатки тканей, дентинные опилки. Словом, эти зоны не очищаются.

Если мы имели дело с витальным зубом, то в этих зонах останутся органические частички, если не с витальным зубом, где была инфекция, то там останется бактериальная флора: остатки органической ткани, бактериальная пленка, загрязнители. Нам нужно их со стенок счистить, и только после этого применить гипохлорит натрия для дезинфекции.

                  

-В профессиональной среде бытует мнение, что простое промывание гипохлоритом тех зон, где остались либо тканевые, либо бактериальные компоненты, позволят очистить эти участки.

-Исследования показывают, что зоны, не затронутые механическим действием инструмента, не поддаются воздействию простого промывания гипохлорита натрия!

После того, как канал обработан, его необходимо запломбировать для того, чтобы бактерии из ротовой полости не проникали в ткани периодонта. И если остался материал или бактериальная пленка, то пломбировочный материал не сможет плотно прилипнуть к стенке канала.

-Вы обозначили проблему. Теперь давайте поговорим о решении...

-Наступает новая эра трехмерной эндодонтии. Это стало возможным благодаря новой системе файлов и новой концепции минимально-инвазивной эндодонтии.

Решение - в инструменте, который не круглый в поперечном сечении, и не вращающийся, а такой, который бы менял свою форму в зависимости от формы канала.

Это должен быть эластичный инструмент, который представляет собой сетчатую трубочку из никель-титана, которая может сжиматься или распределяться по пространству корневого канала, а также менять форму.

Когда такой инструмент вводится в канал, то он, в первую очередь, соскребает все загрязняющие вещества. Это можно сравнить с металлической абразивной губкой, которой мы чистим пригоревшее молоко в кастрюле. Также за счет шероховатой поверхности самого металла инструмент равномерно сошлифовывает очень тонкий слой внутри канала для того, чтобы очистить все стенки.

При обычном выполнении такого лечения мы используем гипохлорит, но, входя в контакт с бактериальной флорой и органическими частицами, он теряет свои свойства очень быстро. Поэтому здесь используется еще одно новшество инструмента: через насос в пространство внутри инструмента всегда подается свежий гипохлорит натрия.

В результате мы получаем оригинальную форму канала, которая была у пациента еще до начала работы. Если он был округлым, то и останется округлым, только чуть–чуть увеличится в размере, а овальный останется овальным, а каплевидный - каплевидным, только равномерно по всем стенкам будет снят слой дентина.

При этом внутри канал будет очень чистым, не будет каких-то остатков органических тканей и бактериальной флоры.

Когда мы имеем хорошо очищенный канал, тогда пломбировочный материал будет легко протекать внутрь канала и запечатывать его. Таким образом, мы получаем качественный клининг и пломбировку.

                   

-Одно из осложнений, с которым сталкиваются эдодонтисты, – это перелом инструмента в канале. Можно ли избежать осложнения с помощью САФ?

-Да, действительно, когда используются вращающиеся инструменты, то они имеют неприятное свойство неожиданно ломаться. При этом доктор даже может не знать, что инструмент сломался, и обломок от основного инструмента блокирует канал. В руках высококвалифицированного специалиста по эндодонтии с большим опытом до 5 процентов инструментов все-таки ломаются. Это данные исследований, которые провели в США. И, конечно, риск перелома инструмента в руках начинающего специалиста или с меньшим опытом, гораздо выше.

Основная проблема предшествующих систем заключается в том, что обломок блокирует канал, и его потом практически не достать из канала. Иногда это не проблема, а иногда лечить этот зуб дальше не получается. Новый инструмент, о котором мы говорим, обламывается особым образом: если даже какой-то фрагмент инструмента застревает в канале, то за счет своей оригинальной формы, напоминающей корзиночку или сеточку, довольно легко извлекается.

Есть еще одно преимущество. За последние три года благодаря исследованиям, мы стали понимать, что каждая обработка канала вращающимся инструментом приводит к появлению микротрещин, микродефектов в зубе.

Дело в том, что традиционные инструменты снабжены режущим элементом, который врезается в толщу дентина, создавая напряжение в стенках корня. Наш новый инструмент не приводит к такому результату.

Но ни стоматологи, ни пациенты не должны верить на слово ни лично мне, ни представителям компаний, которые предлагают этот инструмент. Они могут обратиться к научным статьям, в которых четко зафиксировано все то, о чем я сегодня сказал. Эти статьи опубликованы в самых уважаемых стоматологических журналах.

Обычно, когда на рынок выводятся новые инструменты, то начинаются активные исследования, что касается системы САФ, то сначала были проведены исследования, собрана солидная доказательная база, и только потом инструмент был предложен специалистам.

-Минимальная инвазивная трехмерная эндодонтия. Почему это важно?

-Дело в том, что благодаря системе САФ мы выполняем все цели, поставленные перед качественной эндодонтией: качественный клининг, качественная обработка и дезинфекция каналов. При этом мы причиняем гораздо меньше вреда тканям зуба.

Существует два вида повреждений, которые присущи традиционным инструментам. Во-первых, это микротрещины, о которых я уже говорил, во-вторых, работая круглыми инструментами, доктора пытаются затронуть максимально все стенки и сошлифовывают очень много дентина. Такая обработка приводит к довольно серьезному ослаблению собственных структур зуба, делая его менее стабильным в механическом смысле и более уязвимым.

-Хотелось бы остановиться еще на одном моменте Вашей лекции – это вертикальный или продольный перелом корня зуба...

-Трещина или перелом корня – явления, которые могут возникнуть, главным образом, именно в тех зубах, где были пролечены корневые каналы. Бактерии попадают в эту линию перелома, инфицируют зуб на всю глубину и, к сожалению, панацеи против этого на данный момент не существует. Такой зуб подлежит удалению.

Раньше мы не знали причины, по которым происходит продольный перелом корня. Но мы замечали, что происходит это в тех зубах, где были пролечены корневые каналы, и чаще это случается по прошествии времени. Не сразу после лечения, а через год-два микротрещины превращаются в макротрещины под воздействием жевательной силы, так называемых окклюзионных нагрузок.

Наши консультации со специалистами по механике и биомеханике позволили выдвинуть гипотезу о том, что существует связь между микротрещинами, которые появляются в результате препарирования канала зуба при помощи вращающегося инструмента, и последующим переломом. На данный момент нет исследований, которые научно доказали бы эту связь. Но мнения и стоматологов, и специалистов по биомеханике указывают на то, что подобная взаимосвязь существует.

                   

-Почему Вы рекомендуете эдодонтистам перейти на систему САФ?

-Вижу для этого две причины. Во-первых, это получение прямых преимуществ в своей работе, о которых я говорил выше, во-вторых, это настойчивое давление со стороны ортопедов. Они больше не хотят рисковать и должны быть уверены, что лечение корневых каналов выполнено минимально инвазивным способом.

Не так давно один из авторитетных ортопедов в Тель-Авиве сказал своему коллеге-эндодонтисту, чтобы он приобрел систему САФ, потому что он больше не может мириться с таким количеством случаев продольного перелома корня под протезирующими конструкциями, которые он устанавливает. Ведь если большая мостовидная конструкция, закрепленная на стратегическом зубе, будет удалена из-за перелома корня, то пациент придет не к эндодонтисту, а к ортопеду, и ему придется переделывать мостовидный протез за свой счет!

На эту тему мы написали статью в журнал по ортопедии, потому что только ортопеды могут убедить специалистов по эндодонтии выполнять минимальные инвазивные эндодонтические процедуры.

Специалисты, которые не используют в работе САФ, игнорируют научные достижения и потенциально ставят под угрозу здоровье своих пациентов. И этому на сегодняшний день нет оправданий.

Это можно сравнить с действиями хирурга, который не знает о существовании малоинвазивных форм и для удаления желчного пузыря разрезает пациенту всю брюшную полость. Вместо того, чтобы выполнить небольшой разрез и после одного дня наблюдения в стационаре отправить такого пациента домой или на работу.

Таким образом, есть прежняя эндодонтия, устаревшая, который мы занимаемся сейчас, и новая эндодонтия, которая основывается на новейших научных данных и доказательствах.

-Насколько сложно вывести на рынок новый стоматологический инструмент? Для этого требуется и особый подход, и определенная смелость?

-Ситуацию на современном рынке эндодонтии можно сравнить с битвой Давида и Голиафа - настолько велика конкуренция компаний. Их не победить, если не будешь действовать как Давид, проявляя быстроту, ловкость, смелость, особые подходы. Голиаф олицетворяет тяжеловесный подход, он вооружен традиционным оружием. Как мы помним, Давид отказался пойти на Голиафа с таким же оружием, он использовал оригинальную идею по тем временам – метнул камень из пращи и смог победить в схватке.

Когда я говорю о стратегии Давида, то имею в виду кампанию «Н.Селла» и «Медикал Консалтинг Групп», которые борются с Голиафами, вооружившись инновационным отношением к образованию и бойцовским характером. Мы совместно прокладывает дорогу для новой эндодонтии в России, а участники конференции и семинаров становятся послами, которые принесут информацию тем, кому она будет полезна.

Беседовала Елена Горчакова