Международный
консультационно-образовательный центр
современной стоматологии
8 495 775 82 25
8 910 442 07 94
Видеоотзывы

Отзыв о семинаре Рами Балабановского по ортопедии

Календарь семинаров
Календарь семинаров
Видеоанонс

Мастер-классы доктора Михаила Соломонова по эндодонтии

Видеопрезентация

Эндодонтия. Презентация курса доктора Михаила Соломонова



Извините, запись на Конгресс окончена.
Ждем Вас в следующем году!

Определение рабочей длины корневых каналов временных зубов

Поделиться в социальных сетях:   

Ключевые слова: рабочая длина, временные зубы, тактильный метод, рентген-диагностика, электронный апекслокатор

Сохранение целостности и функции временного зубного ряда — одна из приоритетных задач врача-стоматолога детского. Зачастую для ее выполнения требуется сложное лечение системы корневых каналов.

Значительное поражение временных зубов у детей встречается все чаще и все в более раннем возрасте. Это происходит в силу травматических поражений, а также экстенсивного распространения кариозного процесса (American Academy of Pediatric Dentistry, 2004). В подобных клинических ситуациях детский стоматолог зачастую вынужден прибегнуть к лечению корневых каналов молочного зуба.

Эндодонтическое лечение временного зуба — непростая задача! На этапах лечения системы корневых каналов встречается множество препятствий.

Нельзя не отметить, что большую роль в успехе такого лечение играет верное определение рабочей длины корневых каналов. Она должна быть определена максимально точно, чтобы минимизировать повреждение периодонтальной области и избежать повреждения зачатка постоянного зуба (Salama et al. 1992; Rimondi, Baroni, 1995).

Определение рабочей длины является ключевым фактором успеха при эндодонтическом лечении временных зубов, в первую очередь потому, что оно обеспечивает необходимый уровень дезинфекции корневого канала, исключая поражение периодонта (Goerig, Camp, 1983; Kielbassa et al., 2003), а также уровень механической обработки и обтурации.

Рабочая длина корневого канала — это расстояние между наружным ориентиром на коронке зуба до апикальной границы, до которой канал должен быть обработан и запломбирован. (Working length — The distance from a coronal reference point to the point at which canal preparation and obturation should terminate. Это определение рабочей длины, указанное в словаре эндодонтических терминов American Association of Endodontists.)

На сегодняшний день не существует идеальной методики определения рабочей длины в силу различных причин, и основными из них являются резорбция корней временных зубов и низкий уровень сотрудничества ребенка, что может затруднять выполнение качественного внутриротового рентген-снимка на этапе лечения. И все же диагностическая рентгенограмма необходима для постановки диагноза и получения предварительных данных по определению рабочей длины.

В настоящее время для определения рабочей длины временных зубов у детей применяют несколько методов или их комбинации.

Табличный метод

Знание диапазона длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов. Начиная эндодонтическое лечение, а точнее его планирование, детский стоматолог в качестве ориентира может использовать данные нижеприведенной таблицы. Их важно сопоставлять с диагностической внутриротовой рентгенограммой. Необходимо понимать, что в таблице приведены среднестатистические данные.

Средняя длина корневых каналов временных зубов (Berkovitz B.K.B. et al., 1992)

таблица.png

Тактильный метод

При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале в физиологическом апикальном сужении происходит его заклинивание. Имея определенный опыт, врач-стоматолог тактильно может определить это заклинивание; с уверенностью утверждать, что инструмент заклинило именно в апикальном отверстии, нельзя.

Сегодня многие стоматологи с первых лет практики при клиническом приеме используют апекслокатор, что существенно влияет на мануальные навыки и приводит к отсутствию опыта в применении тактильного метода для определения рабочей длины корневых каналов.

В детской стоматологии при использовании данного метода важно учитывать не только имеющийся опыт клинициста, но и стадию развития зуба на этапе лечения.

Процесс формирования апикального отверстия имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся. При этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба.

Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. В англоязычной литературе это состояние называют мушкетоподобным апексом.

При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей.

Периодонтальная щель хорошо выражена, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. За 1–1,5 года до смены молочного зуба начинается резорбция его корня, и к моменту физиологической смены корень резорбируется практически полностью.

Из вышеописанного можно сделать вывод, что тактильный метод не может быть использован для определения рабочей длины корневых каналов в процессе формирования апикального отверстия, а также в период физиологической/патологической резорбции верхушки корня временного зуба.

Рентгенологический метод

Диагностическая и контрольная внутриротовая рентгенограмма, выполненная техникой параллельности (техникой прямого угла) с введением в корневой канал файла № 15 и более позволяет получить информацию о направлении изгибов корневых каналов, а также определить рабочую длину.

Для последнего важно знать относительную коронковую точку, от которой будет производиться отчет. Так как изображения каналов многокорневых зубов (временных моляров) на рентгенологическом снимке могут накладываться друг на друга, в один канал вводят Н-файл, а в другой — K-файл.

Кроме того, можно сделать второй снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую трубку более дистально или более медиально.

Необходимо помнить, что рентгенограмма является двумерным суммарным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня — часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunn и соавт. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся на рентгенограмме в районе апекса, фактически оказались за верхушкой корня (в тканях периодонта).

При интерпретации рентгенограмм существует вероятность ошибок, связанных с субъективностью оценивающего результат специалиста. Таким образом, руководствоваться исключительно данным методом определения рабочей длины нецелесообразно.

Электронный метод

Апекслокатор представляет собой электронное устройство, использующееся в эндодонтии для определения положения апикального сужения и позволяющее определить длину корневого канала зуба.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта.

Импеданс (комплексное, полное сопротивление переменному току электрической цепи с активным и реактивным сопротивлением) имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия.

Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, и мы не можем получить метрический результат, даже используя апекслокатор с миллиметровой шкалой.

Безусловно, при использовании электронного апекслокатора есть свои преимущества:

– простота применения;

– снижение лучевой нагрузки пациента при лечении: уменьшение количества рентгенограмм на этапах лечения.

И вместе с тем данная методика не идеальна.

К недостаткам применения электронного апекслокатора можно отнести получение неточных показаний в следующих случаях:

– при наличии живой пульпы в корневых каналах;

– при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале (зависит от поколения прибора);

– на этапе формирования апикального отверстия;

– при физиологической/патологической резорбции верхушки корня.

Учитывая два последних пункта, мы понимаем, насколько ограничено применение электронного апекслокатора в детской стоматологии при лечении временных зубов.

И все же, несмотря на это, в настоящее время мы встречаем все больше публикаций с данными о том, что применение электронного метода определения рабочей длинны сопоставимо с данными, полученными в результате рентгенологического исследования, а также видим результаты исследований, свидетельствующих о том, что применение апекслокатора в детской стоматологии может обеспечить даже более точные результаты по сравнению с оценкой данных рентгенограмм [11, 12].

Проба Розенберга

Данный метод известен еще как метод красной точки бумажного штифта. В процессе высушивания корневого канала при выведении бумажного штифта за пределы апикального сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определить местоположение апикального сужения.

Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте. Также необходимо учитывать, что в силу действия местного анестетика мы также можем не получить окрашивания кровью бумажного штифта. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала.

Данный метод все же не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации. Именно поэтому проба Розенберга не может применяться в качестве самостоятельного метода определения длины корневых каналов.

Клинический случай

Рассмотрим определение рабочей длины корневых каналов при эндодонтическом лечении зуба 8.5 пациента 4-х лет.

Пациента привели в клинику родители с жалобой на появление ноющей боли в вечернее и ночное время на нижней челюсти справа. Боль появилась около 2-х дней назад. При опросе родителей и непосредственно пациента выяснилось, что боль носит нарастающий характер и, со слов родителей, применение нестероидных противовоспалительных препаратов оказывает менее эффективное и ожидаемое действие.

При осмотре на медиальной поверхности (с выходом на жевательную) определяется кариозная полость, выполненная размягченными тканями, легко удаляющимися экскаватором (рис. 1).

Рис.1

При оценке диагностической рентгенограммы (рис. 2) определяется прилежание кариозной полости непосредственно к медиальному рогу пульпы зуба 8.5; не исключено сообщение кариозной полости с пульпарной камерой, но в силу того, что данный снимок является двумерным суммарным изображением, однозначно утверждать это невозможно. Видимых изменений в периапекальной области не определяется.

Рис.2.

Предварительный диагноз: необратимый пульпит зуба 8.5.

После удаления инфицированных тканей дентина определяются широкое сообщение с полостью зуба и обильное кровотечение. Спонтанный гемостаз после проведения полной (цервикальной) пульпотомии не достигнут (рис. 3).

Рис.3

Окончательный диагноз: необратимый пульпит зуба 8.5.

До эндодонтического лечения зуба 8.5 проведена повторная оценка рентгенограммы для определения рабочей длины (рис. 4).

Рис.4.

До применения электронного метода (использования апекслокатора) было принято решение работать на длину 10 мм. Особое внимание уделено точке отсчета длины на коронке зуба.

Проведены пульпэктомия зуба 8.5, медикаментозная (гипохлорит натрия, 2,5%) и механическая (preRace 30/06; saf 1.5, 21 мм) обработка на длину 10 мм (рис. 5).

Рис.5.

Далее проведена переоценка рабочей длины с помощью апекслокатора и пробы Розенберга. Было принято решение закончить обработку корневых каналов и обтурацию на 12,5 мм (рис. 6).

Рис.6.

После завершения обработки системы корневых каналов проведены высушивание и обтурация (с применением пасты на основе гидроокиси кальция «Metapex») (рис. 7–9).

Рис.7.J

Рис.8.

Рис.9.

На рис. 10 представлена контрольная рентгенограмма, виден результат проведенного лечения. Зуб 8.5 восстановлен с помощью стандартной стальной коронки.

Рис.10.

Выводы

Оценив вышеописанную информацию, можно сделать вывод, что врач-стоматолог детский при эндодонтическом лечении временных зубов для определения рабочей длины корневых каналов должен использовать данные нескольких методов.

Лучше всего среди клиницистов зарекомендовала себя триада, состоящая из комбинации рентгенологического, электронного методов и пробы Розенберга. Исследования в данной области продолжаются.

Перед детскими стоматологами стоит задача найти и внедрить в практику методику, занимающую минимальное количество времени и не требующую от ребенка (пациента) чрезмерных эмоциональных затрат, а главное, предоставляющую максимально точные данные для реализации надежного и долгосрочного эндодонтического лечения временных зубов.

Литература

1. Кузьмина Д.А., Пихур О.Л., Иванов А.С. Эндодонтическое лечение зубов. Методология и технология. — СПб., 2010.

2. Барер Г.М., Антанян А.А. Объективизация клинико-лабораторного метода исследования апекслокаторов // Cathedra. — 2003. — № 7.

3. Д-р Джонсон Б. До какого уровня вы хотите пройти корневой канал: не доходя до верхушки корня, непосредственно у верхушки или за верхушкой? // Новости Dentsply. — 2006, март. — № 12.

4. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндодонтология. — М., 2004.

5. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — СПб., 2000.

6. Schlepper H. Accurate length determination // DPRE. — 2007, March.

7. Schlepper H. Was ein moderner apexlocator kann // Newsletter. — 2008. — N 2.

8. Wrbas K.T., Ziegler A.A., Altenburger M.J., Schirrmeister J.F. In vivo comparison of working length determination with two electronic apex locators // Int. Endodont. J. — 2007. — Vol. 40. — Р. 133–138.

9. Kumar S.S. et al. A simple model to demonstrate the working of electronic apex locators // Endodontology. — 2004. — Vol. 16.

10. Mounce R. Определение истинной рабочей длины // Endodontic practice. — 2007, март. — С. 17–19.

11. Patiño-Marín N., Zavala-Alonso N.V., Martínez-Castañón G.Al., Sánchez-Benavides N., Villanueva-Gordillo M., Loyola-Rodríguez J.P., Medina-Solís C.E. Clinical Evaluation of the Accuracy of Conventional Radiography and Apex Locators in Primary Teeth // Pediatric Dentistry. — 2011, Jan.-Feb. — Vol. 33, N 1. — Р. 19–22.

12. Neena I.E., Ananthraj A., Praveen P., Karthik V., Rani P. Comparison of digital radiography and apex locator with the conventional method in root length determination of primary teeth. — 2011. — Vol. 29, Is. 4. — P. 300–304.

Статья опубликована в журнале Dental Club. Выпуск №2(14)/2017

Автор:  Антонина Гецман

вернуться к списку статей

Заказать звонок
Спасибо.

Наш спецалист свяжется с Вами в ближайшее время.